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Zone Europe de téléconsultation : Langue Française uniquement



Horaires de téléconsultation video : Du Lundi au vendredi de 10h à 13h,

                                        Le samedi : 10h à 16h, fermé le Dimanche et les jours fériés



Vous devez remplir le questionnaire et l'envoyer puis régler votre consultation à l'avance, dans l'onglet "Tarifs..". Durée du questionnaire 20 minutes environs, ce questionnaire a pour objet d'identifier vos habitudes de vie, votre état de santé et de connaître votre alimentation, cela me permet de mieux apprécier votre profil et d'effectuer une analyse objective personnalisée pour améliorer votre bien-être au quotidien :

QUESTIONNAIRE A REMPLIR POUR UNE PREMIERE CONSULTATION

POUR QUI CONSULTEZ-VOUS ? 

Vous vivez seul ...................

Vous étes en couple ...............

Vous avez des enfants, si oui,  combien et leur âge?

MOTIF DE LA CONSULTATION ?

(Pourquoi souhaitez-vous consulter un Naturopathe)

VIE QUOTIDIENNE

En activité

Groupe sanguin

SANTE

Poids et taille

Tension arterielle habituelle

Problèmes infectieux récurrents (notamment en hiver)

Maladies chroniques

Contraception 

Allergies

Asthme

Migraines

Tabac (combien de cigarettes par jour)

Alcool (lequel, combien de verres par jour)

Sans emploi

Retraité

Si activité, profession et horaires ?

Loisirs, activités sportives ?

Traitements médicaux en cours 

Prise de compléments alimentaires

ANTECEDENT FAMILIAUX

Maladies neuro-dégénératives

 Autre :

Cancers

Diabète

AVC

RAS

Cholestérol    

Hypertension

Autre antécédent médicaux



Avez-vous des ?                    Douleurs musculaires                                   Douleurs articulaires/osseuses


                                               Raideurs matinales                                      Crampes                       



Avez-vous eu des ?               Tendinites                                                      Entorses                                Claquages


                                               Foulures                                                        Fractures                        Autre à préciser :



Souffrez-vous de ?                 Lombalgies                                                  Ostéoporose                           Scoliose


                                               RAS

Difficultés d'endormissement

CIRCULATION SANGUINE

Séparé(e) ..............

Varices

Extrémités froides (doigts, pieds, nez)

Jambes lourdes

Jambes et pieds gonflés

Vaisseaux apparents

Hémorroïdes

Antécédents médicaux (maladies, opérations) 

SOMMEIL


Heure du coucher :

Réveils nocturnes

 Insomnies

RAS

SYSTÈME OSTÉO-ARTICULAIRE

Bonne 

Lente

 Rapide

Avec ballonnements

Lourdeur

Acidité/remontées acides

Régulier

Constipation

Diarrhées

Alternance constipation/diarrhées

DATE DE 1ére CONSULTATION SOUHAITE ?

(Téléconsultation uniquement de 10h30 à 12h30 le (LMMJV)

 et le Samedi de 9h à 12h30 et de 14h à 16h30.


Date ex: 02/06/2021                                 Heure ex : 10h30

SYSTÈME URINO-GÉNITAL

Avez-vous ?

Envies d'uriner fréquentes

Infections urinaires/cystites

Troubles de la miction

Règles abondantes

Règles douloureuses

RAS

PEAU

Avez-vous ?

La peau grasse

Des démangeaisons

De l'acné

Du psoriasis

RAS

POUMONS/SPHÈRE ORL

Laryngites

Trachéites

Si oui à quelle fréquence ?

Des allergies saisonnières

De l'asthme

RAS

BILAN ALIMENTAIRE

Aliments bio

Aliments non bio

Non

Oui

Pour l'assaisonnement :

Eau plate

Quelles boissons consommez-vous ?

Boissons énergisantes

Autres

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Si oui, lesquels ?

Heure du levée :

  

DIGESTION

TRANSIT

Mycoses vaginales

Souffrez-vous de ?

Cycles irréguliers

Migraines

Irritabilité

La peau sèche

Des rougeurs

De l'eczéma

Avez-vous des problèmes infectieux ?

Angines

Bronchites

Otites

Rhino-pharyngites

Rhumes

Sinusites

Avez-vous ?

Consommez-vous des ?

Pain blanc

Céréales semi-complètes

Céréales complètes

Y a-t-il des aliments que vous ne digérez pas ou mal ?  

Quelle(s) huile(s) utilisez-vous ?

Pour la cuisson :

Quelle(s) eau(x) buvez-vous ?

Eau du robinet

Eau de source

Eau minérale

Eau gazeuse

Quantité par jour :

Pendant ou en dehors des repas ?

Café

Thé

Chocolat

Boissons sucrées

(sodas, sirops, jus de fruits industriels, coca...)

Quantité par jour :

Consommez-vous de l'alcool (lequel, quantité, fréquence) ?

Durée moyenne d'un repas ?

Pensez-vous à bien mastiquer les aliments ?

Oui

Non

OBSERVATIONS :

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